ABA Terapisi Nedir? Otizmde ABA, Ergoterapi, Duyu Bütünleme ve Özel Eğitim Farkı

Otizm tanısından sonra ailelerin karşısına bir anda pek çok ad çıkar: ABA, ergoterapi, duyu bütünleme, özel eğitim, destek eğitimi. Bunlar zaman zaman aynı şeymiş gibi, zaman zaman da birbirinin rakibiymiş gibi anlatılır. Bu yazıda her yaklaşımın ne olduğunu, kimin uyguladığını ve araştırmaların bugün ne söylediğini sade bir dille bir araya getirdik.

ABA terapisi nedir, uygulamalı davranış analizi ne demek?

ABA, İngilizce “applied behavior analysis” sözcüklerinin kısaltmasıdır ve Türkçede uygulamalı davranış analizi olarak bilinir; öğrenme ilkelerini kullanarak yeni beceriler kazandırmayı ve günlük hayatı zorlaştıran davranışları azaltmayı hedefler. Amerikan Pediatri Akademisi’nin (AAP) 2020 tarihli raporu ABA’yı, öğrenme kuramına dayanan müdahalelerin toplumsal açıdan önemli davranışları anlamlı ölçüde geliştirmek için sistemli biçimde uygulanması ve gelişmenin gerçekten bu müdahalelerden kaynaklandığının gösterilmesi olarak tanımlar. Aynı rapora göre otizmde kanıta dayalı kabul edilen modellerin çoğu ABA ilkelerine dayanır.

ABA tek bir yöntem değildir. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), davranışçı yaklaşımları bir davranıştan hemen önce ve hemen sonra ne olduğunu anlamaya dayanan yöntemler olarak tanımlar. AAP’ye göre bu ailenin içinde birbirinden oldukça farklı uygulamalar vardır:

• Yetişkinin yönettiği, yapılandırılmış öğretim: Örneğin ayrık denemelerle öğretimde bir beceri küçük adımlara bölünür ve her adım ayrı ayrı çalışılır.
• Doğal ortamda, çocuğun liderliğinde yürüyen çalışmalar: Örneğin temel tepki öğretimi oyun ve günlük rutinlerin içinde yapılır.
• Doğal ortamda gelişimsel-davranışçı müdahaleler: ABA ilkelerini gelişim kuramıyla birleştirir; AAP bunların en çok araştırılanı olarak Erken Başlangıç Denver Modeli’ni (ESDM) gösterir.

Raporda öne çıkan bir başka araç da işlevsel davranış değerlendirmesidir. Bu değerlendirmede bir davranışın neden ortaya çıktığı anlaşılmaya çalışılır, ardından buna göre bir davranış planı hazırlanır.

ABA’nın etkili olduğu bilimsel olarak gösterildi mi?

ABA temelli programların bazı çocuklarda yararlı olabileceğine dair kanıtlar var; ancak bu kanıtların önemli bir kısmı düşük kalitededir ve hangi çocuğun ne kadar yarar göreceği önceden bilinemez. Sağlık Bakanlığı’na bağlı İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’nün bilgilendirme sayfası, otizmde temel yaklaşımın uygun eğitim olduğunu ve en çok davranışçı yaklaşımların etkili olduğunun bildirildiğini yazar. Uluslararası derlemelerin tablosu ise daha temkinlidir:

• Cochrane (2018): Erken yoğun davranışsal müdahaleyi inceleyen derleme, toplam 219 çocuğun yer aldığı beş çalışmayı birleştirmiştir. Yazarlar programın bazı çocuklarda etkili olabileceğine dair kanıtı zayıf, kanıt kalitesini de düşük ya da çok düşük bulmuştur.
• ABD Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı (AHRQ, 2014): Uzun süreli, yoğun ve erken başlayan ABA programları, bazı küçük çocuk gruplarında bilişsel ve dil becerilerindeki gelişmeyle orta düzeyde kanıtla ilişkilendirilmiştir. Etkinin büyüklüğü ise çalışmadan çalışmaya değişmiştir.
• BMJ (2023): 252 çalışmayı bir araya getiren meta-analizde, randomize kontrollü çalışmalarda davranışçı müdahalelerin sorun davranış ve sosyal-duygusal alanlarda etkisi görülmüştür. Ancak ebeveyn ve öğretmen bildirimine dayanan ölçümler çıkarıldığında bu etki anlamlı kalmamıştır.

İngiltere’nin NICE kılavuzu ABA’yı adıyla anmaz. Otizmin temel özellikleri için, anne-babanın, bakım verenin ya da öğretmenin oyun içinde çocukla ortak dikkat ve karşılıklı iletişim kurmasını hedefleyen sosyal iletişim çalışmalarının düşünülmesini önerir. Sorun davranışlar için ise, davranışı tetikleyen ya da sürdüren bedensel bir rahatsızlık, ruh sağlığı sorunu ya da çevresel bir neden bulunmadığında ilk basamakta, davranışın tetikleyicilerini ve karşıladığı ihtiyacı inceleyen işlevsel değerlendirmeye dayalı psikososyal çalışmaları önerir.

ABA’ya neden itiraz ediliyor, eleştiriler neler?

ABA’ya yöneltilen eleştiriler hem geçmişteki uygulamalardan hem de bugünkü hedef ve yöntemlerden kaynaklanır. 2022’de Journal of Autism and Developmental Disorders dergisinde yayımlanan ve davranış analistleri, ebeveynler ve otizmli bireylerin birlikte yazdığı bir değerlendirme, otizm hakları ve nöroçeşitlilik savunucularının dile getirdiği başlıca kaygıları şöyle sıralar:

• 1960’larda bazı çalışmalarda elektrik şoku dahil cezaya dayalı yöntemlerin kullanılmış olması
• Ceza ve sönme gibi yöntemlerin olası yan etkileri
• Kendini sakinleştirmeye yarayabilen tekrarlayıcı hareketlerin bastırılmaya çalışılması
• Çocuktan sürekli uyum ve itaat beklenmesi
• Otizmli çocuğun davranışlarını “tipik” görünmeye zorlayan hedefler

Aynı yazarlar, uygulamanın zaman içinde değiştiğini, davranış analistlerinin meslek ahlakı kurallarının ceza yöntemlerinden önce pekiştirmeye dayalı yolların denenmesini şart koştuğunu ve hedeflerin mümkün olduğunda çocuğun kendisiyle, bu mümkün değilse ailesiyle birlikte seçilmesi gerektiğini savunur. Bu tartışmanın bir veliye pratik karşılığı şudur: Programın hangi hedefleri neden seçtiğini ve zorlanma anlarında hangi yöntemleri kullandığını açıkça sormalısınız.

BMJ’deki meta-analiz de dikkat çeken bir eksikliğe işaret eder: Otizm müdahalesi araştırmalarında olası olumsuz etkiler yeterince izlenmemiş ve raporlanmamıştır. Yazarlar bu nedenle hekimlerin, ailelere olumsuz etki belirtilerini ve çocukta ya da ailede ortaya çıkan sıkıntıyı izlemelerini önermesi gerektiğini yazar.

Ergoterapi nedir, otizmli çocuklarda ergoterapist ne yapar?

Ergoterapi, Türkiye’de “iş ve uğraşı terapisi” adıyla da bilinen ve kişinin günlük yaşam, iş ve üretkenlik ile boş zaman etkinliklerine katılımını artırmayı amaçlayan bir sağlık mesleğidir. 1219 sayılı Kanun’un ek 13. maddesi ergoterapisti, bu alanda lisans eğitimi veren fakülte ya da yüksekokullardan mezun bir sağlık meslek mensubu olarak tanımlar. Kanuna göre ergoterapist, hasta kişiler için yöntemlerini uzman tabibin teşhisine bağlı olarak uygular.

AAP’nin raporuna göre otizmli çocuklarda ergoterapi, ince motor becerileri ve öz bakım, oyuncak kullanma, el yazısı gibi günlük yaşam becerilerini desteklemek için gerekebilir. Rapor, beslenmede ağız-motor güçlükleri fark edildiğinde de dil ve konuşma terapisti ya da ergoterapist değerlendirmesini önerir.

Ergoterapistler özel eğitim kurumlarında da görev alabilir. Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği, özel eğitim kurumlarına ergoterapist atanabileceğini belirtir. Özel Eğitim Kurumları Yönetmeliği’nin 2024’te eklenen 14/B maddesi de uzman öğretici kadrosunda çalışan ergoterapistin bireyselleştirilmiş eğitim programına (BEP) alanıyla ilgili katkı vermesini ve aile eğitimine katılmasını görevleri arasında sayar.

Duyu bütünleme nedir, otizmde işe yarar mı?

Duyu bütünleme, çocuğun dokunma, denge, beden konumu ve ses gibi duyusal uyaranlara verdiği tepkileri oyun ve hareket etkinlikleriyle düzenlemeyi amaçlayan bir yaklaşımdır; otizmdeki etkisine dair kanıt ise hâlâ sınırlıdır. AAP’nin 2020 raporuna göre bu yaklaşım eğitimli bir uygulayıcı, çoğu zaman bir ergoterapist tarafından yürütülür. Uygulayıcı oyun ve duyusal etkinliklerle çocuğun uyumlu tepkilerini pekiştirir, aileye de çocuğun duyusal ihtiyaçlarını karşılamanın yollarını anlatır.

Duyusal farklılıklar otizmin bir parçası olarak kabul edilir. AAP’nin aktardığına göre DSM-5 tanı ölçütleri duyusal belirtileri de içerir; belirli seslerde kulak kapama, yiyecek seçiciliği ya da nesnelerin bazı ayrıntılarını gözle uzun uzun inceleme ailelerin ilk fark ettiği farklılıklar arasında olabilir. Bu yüzden çocuğun eğitim hedefleri arasında duyusal hedefler de yer alabilir.

Kanıtlar konusunda kaynaklar farklı noktaları vurgular:

• AAP (2012): Duyu bütünleme terapisinin etkisine dair araştırmaların sınırlı ve kesin sonuç vermeyen nitelikte olduğunu, bu yaklaşımın kapsamlı bir planın bileşenlerinden biri olarak kabul edilebileceğini belirtir. Hekimlere aileyle bir deneme süresi konuşmalarını ve etkiyi nasıl değerlendireceklerini anlatmalarını önerir.
• Autism Research (2019): Ayres Duyu Bütünleme yaklaşımını inceleyen ve yazarları arasında bu yaklaşımla çalışan kuruluşlardan araştırmacıların da bulunduğu sistematik derleme, iki randomize kontrollü çalışmaya dayanarak yaklaşımın 4-12 yaş otizmli çocuklarda özel eğitimdeki kanıta dayalı uygulama ölçütlerini karşıladığı sonucuna varmıştır.
• BMJ (2023): Erken çocukluk dönemine odaklanan meta-analizde duyu bütünleme üzerine yapılmış çalışma sayısı, genel bir etki hesaplamaya yetmeyecek kadar az bulunmuştur.

Özel eğitim ve destek eğitimi bu yaklaşımlardan nasıl ayrılır?

Özel eğitim ve destek eğitimi, sağlık alanındaki yöntemler değil, Millî Eğitim Bakanlığı mevzuatıyla düzenlenen eğitim hizmetleridir. Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği özel eğitimi, gelişim özellikleri ve eğitim yeterlilikleri bakımından akranlarından anlamlı düzeyde farklılaşan bireylerin ihtiyaçlarını karşılamak için geliştirilmiş programlarla, özel olarak yetiştirilmiş personelle ve uygun ortamlarda sürdürülen eğitim olarak tanımlar.

Özel Eğitim Kurumları Yönetmeliği’ne göre destek eğitimi, özel eğitim değerlendirme kurulu kararıyla destek eğitim programlarından yararlanması uygun görülen bireylere verilir. Bu programlar Bakanlıkça onaylanır, dersi verecek eğitim personelini de Bakanlık belirler. Çocuğun hedefleri BEP adı verilen bireysel bir planda yazılı hâle getirilir.

Yani ABA ya da duyu bütünleme bir yöntemin adıyken, özel eğitim çocuğun eğitim hakkının çerçevesini çizen bir hizmet sistemidir. AAP’ye göre eğitim ortamlarında da davranışçı ve gelişimsel yaklaşımlar bir arada kullanılabilir. Merkezde verilen destek eğitimi ile evde birebir dersin ücret, rapor ve saat farklarını rehabilitasyon merkezi ile evde özel dersi karşılaştırdığımız yazıda ele aldık.

ABA, ergoterapi, duyu bütünleme ve özel eğitim arasındaki fark ne?

Temel fark, her birinin neye odaklandığında ve kimin uyguladığındadır; aşağıdaki tablo dört yaklaşımı yukarıdaki kaynaklara göre yan yana gösteriyor.

Yaklaşım	Kim uygular?	Neye odaklanır?	Kanıt durumu
ABA (uygulamalı davranış analizi)	AAP’ye göre ABD’de programları çoğunlukla davranış analizi sertifikası olan uzmanlar tasarlar ve denetler	Yeni beceriler kazandırmak, günlük hayatı zorlaştıran davranışları davranışın nedenini anlayarak azaltmak	Bazı çocuklarda yarar gösteren çalışmalar var; erken yoğun programlara dair kanıt düşük kalitede, olumsuz etkiler yeterince izlenmemiş
Ergoterapi (iş ve uğraşı terapisi)	Lisans mezunu ergoterapist; hastalık durumunda uzman hekimin teşhisine bağlı	Öz bakım, ince motor beceriler, oyun ve günlük yaşama katılım	AAP, ince motor ve günlük yaşam becerileri için gerekebileceğini belirtir
Duyu bütünleme	Eğitimli uygulayıcı, çoğu zaman ergoterapist	Duyusal uyaranlara verilen tepkileri oyun ve hareketle düzenlemek	AAP’ye göre sınırlı ve kesin sonuç vermeyen; denenecekse hedef ve süre belirlenmeli
Özel eğitim ve destek eğitimi	Bakanlığın belirlediği eğitim personeli; okul ve özel eğitim kurumlarında	Gelişim alanlarında ve akademik becerilerde bireysel plana (BEP) göre eğitim	Sağlık yöntemi değil, mevzuatla tanımlı eğitim hizmeti; içeriği programa ve çocuğa göre değişir

Bu yaklaşımlar birbirinin alternatifi olmak zorunda değildir. AAP, etkili müdahalelerin ortak özellikleri arasında çocukla çalışan farklı uzmanların birlikte çalışmasını da sayar.

Ergoterapi, özel eğitim ve dil terapisi birlikte yeterli mi?

Hangi desteklerin yeterli olduğunu hazır bir liste değil, çocuğunuzun değerlendirilmiş ihtiyaçları belirler. AAP’nin raporu, müdahalelerin çocuğun nesnel olarak değerlendirilmiş becerilerine göre seçilmesini ve ailenin bu karara ortak edilmesini önerir. Aynı rapora göre yeni tanı almış küçük bir çocuğun programında davranışçı ve gelişimsel yaklaşımlar birlikte yer alabilir; çocuk büyüdükçe destek daha çok okul öncesi ve okul ortamına taşınır.

Birden fazla destek alıyorsanız şu üç noktaya bakmak işinizi kolaylaştırır:

• Hedefler aynı yöne mi bakıyor? Ergoterapistin, özel eğitimcinin ve dil ve konuşma terapistinin hedefleri birbirini desteklemeli.
• Çocuğunuz dinlenebiliyor mu? Haftalık programda oyuna, uykuya ve aile zamanına yer kalmalı.
• Eksik bir alan var mı? Örneğin beslenme, uyku ya da sorun davranışlar hiçbir uzmanın gündeminde değilse bunu hekiminizle konuşun.

Tanıdan sonraki ilk haftalarda nereden başlayacağınızı düşünüyorsanız otizm tanısı sonrası ilk adımları anlatan yazımız bir yol haritası sunar.

Bir programı seçerken hangi soruları sormalısınız?

Adı ne olursa olsun, iyi bir programın hedeflerini, yöntemini ve ilerlemeyi nasıl ölçeceğini açıkça anlatabilmesi gerekir. AAP’nin etkili müdahalelerin ortak özelliklerini özetleyen tablosu ölçülebilir bireysel hedefleri, ilerlemenin sistemli olarak kaydedilmesini, çocuğun ilgi alanlarının kullanılmasını ve ailenin yöntemleri evde de uygulayabilmesi için eğitilmesini öne çıkarır. Görüşmede şunları sorabilirsiniz:

1. Çocuğumun bugünkü becerileri nasıl değerlendirildi, ilk hedefler neler?
2. İlerlemeyi hangi ölçütle ve ne sıklıkla kaydedeceksiniz, bize nasıl göstereceksiniz?
3. Çocuğum zorlandığında ya da istemediğinde ne yapıyorsunuz?
4. Uygulayan kişi hangi bölümden mezun, bu yöntemle ilgili hangi eğitimi aldı?
5. Evde neyi, nasıl sürdürmemizi bekliyorsunuz?
6. Programı ne zaman birlikte gözden geçireceğiz?

Şu durumlar ise birer uyarı işaretidir:

• Otizmi “tamamen iyileştirme” ya da belirli bir sürede “normale döndürme” vaadi
• Ölçülebilir hedef ve ilerleme kaydı olmaması
• Ailenin dersleri izlemesine ya da soru sormasına izin verilmemesi
• Cezaya ya da çocuğu korkutmaya dayalı yöntemler
• Hekim takibini ya da diğer uzmanları gereksiz gösteren söylemler

Resmî kılavuzların açıkça önermediği yöntemleri otizmin geçip geçmediğini ele aldığımız yazıda tablo hâlinde bulabilirsiniz.

İki ayda sonuç alınmazsa program bırakılmalı mı?

Belirli bir süre içinde değişiklik görülmüyorsa programı hemen bırakmak yerine hedefleri, yöntemi ve ölçümü birlikte gözden geçirmek gerekir. NICE, sorun davranışlara yönelik çalışmalarda hedeflere ulaşmak için baştan bir süre belirlenmesini, böylece değişiklik sağlamayan stratejilerin değiştirilebilmesini önerir. Kılavuz ayrıca hedef davranışın çalışmadan önce ve sonra sistemli olarak ölçülmesini ister.

AAP de her yaklaşım için belirli hedefler konmasını ve sonuçların izlenmesini, böylece yaklaşımın o çocuk için yararlı olup olmadığının belgelenmesini önerir. Gözden geçirme görüşmesinde ilk ölçümü bugünküyle karşılaştırın, hedefin çocuğunuz için gerçekçi olup olmadığını sorun ve gerekiyorsa hekiminizin görüşünü alın. İlerlemeyi başka çocuklarla değil, çocuğunuzun kendi önceki hâliyle kıyaslamak daha doğru bir tablo verir.

Erken başlamanın önemini ve devletin sunduğu hizmetleri otizm eğitiminin kaç yaşında başladığını anlatan yazımızda ayrıntılı ele aldık. Bu yazıdaki yaklaşımların her biri, kendi alanında eğitim almış uzmanlarca uygulanır. Büşra Nur Gökçe ise İstanbul Avrupa Yakası’nda otizm spektrumundaki çocuklara kendi evlerinde birebir özel eğitim dersi veren bir çocuk gelişimcidir; ders düzenini evde otizm özel dersi sayfasında bulabilirsiniz.